永久性和临时性腔静脉过滤器在辅助治疗静脉血栓中的应用-上海联兵环保免费电话：400-600-5030

摘要】　目的:探讨腔静脉滤器置入在外周静脉血栓患者溶栓治疗中预防异位栓塞的应用价值。材料和方法:7 例下肢静脉血栓及1 例永存动脉干合并右颈内静脉血栓的患者,分别经静脉置入永久性腔静脉滤器或临时性腔静脉滤器后,用大量尿激酶顺行或全身静脉溶栓治疗。结果:8 例患者经10～15 天治疗后症状消失,血栓完全或部分溶解,血管开通,未出现并发症及异位栓塞。结论:置入腔静脉滤器在外周静脉血栓患者溶栓治疗中是预防静脉血栓脱落导致异位栓塞的有效方法。
关键词　腔静脉;滤器;溶栓治疗
　　使用溶栓剂治疗静脉血栓导致血栓脱落形成的异位栓塞往往导致严重的并发症。置入永久性腔静脉滤器能预防血栓脱落形成的异位栓塞,在国外早已得到广泛的应用。对于因各种原因不能置入永久性腔静脉滤器的患者,我们采用置入临时性腔静脉滤器。我院8 例周围静脉血栓形成溶栓治疗患者预先置入腔静脉滤器。预防血栓脱落形成异位栓塞取得良好的效果。
1 　材料和方法
1.1 　本组8 例均经彩色超声诊断的静脉血栓形成,其中男3 例,女5 例。年龄25～68 岁,平均42 岁。临床表现为患肢或患侧肿胀、疼痛,皮肤张力增高,皮温大致正常,皮肤颜色正常或变紫。1 例为先心病永存动脉干合并右颈内静脉血栓,2 例为产后下肢及髂静脉血栓,5 例为下肢静脉炎所致静脉血栓形成。所用材料为10F Temporary vena cava filter 临时性腔静脉滤器3 例及10F Antheor 永久性腔静脉滤器3 例, 9FTrapease 永久性腔静脉滤器2 例。
1.2 　置入方法　(1) 永久性腔静脉滤器:5 例均为单侧下肢及髂静脉血栓,经对侧股静脉穿刺插管,分别行下腔及左、右肾静脉造影后引入外鞘管,将开口置于右肾静脉开口下约0. 5～1cm 处,经外鞘管送入腔静脉滤器,到位后回退外鞘管释放出腔静脉滤器(图1 ,2) 。(2) 临时性腔静脉滤器:2 例下肢静脉血栓患者经右肘贵要静脉穿刺插管,分别行下腔静脉及左右肾静脉造影后引入外鞘管,其开口位于右肾静脉开口下约0. 5～1cm。经外鞘管置入临时性腔静脉滤器(图3) ;外鞘管用胶布或绷带固定于右前臂。1 例右颈内静脉血栓患者经右股静脉穿刺插管,行上腔静脉造影后将外鞘管开口置于上腔静脉右房入口上约2～3cm 处,经外鞘管置入临时性腔静脉滤器(图4) ;外鞘管用胶布或绷带固定于右大腿前侧。临时性腔静脉滤器置入后,隔日对穿刺点换药并分别向外鞘管及临时性腔静脉滤器道管内注射1∶54 的肝素钠盐水20ml 。10～15d 后拔出临时性腔静脉滤器及外鞘管。
1.3 　溶栓治疗　置入腔静脉滤器后即可行溶栓治疗。对于急性静脉血栓患者,采用插管溶栓治疗。对无法插管溶栓治疗者经静脉注射溶栓剂溶栓治疗。所用溶栓剂为尿激酶20～40 ×104u/ d ,总量为140～200 ×104u。
2 　结果
　　本组8 例中5 例单侧下肢静脉血栓患者,经健侧股静脉穿刺插管放置永久性腔静脉滤器,滤器置入位置正常,未出现移位以及并发症。其中2 例半年后复查滤器位置仍然正常(图5) 。3 例临时性腔静脉滤器置入患者中2 例为下肢静脉血栓,经右肘贵要静脉穿刺插管置入临时性腔静脉滤器于下腔静脉。1 例为右颈内静脉血栓,经右股静脉穿刺插管置入临时性腔静脉滤器于上腔静脉。10～15d 后拔出临时性腔静脉滤器,滤器取出顺利,可见滤器内有大量絮状血栓溶解物。8 例患者置入腔静脉滤器后进行溶栓治疗,症状及体征迅速好转,复查超声,血栓完全或部分溶解。未出现因血栓脱落引起异位栓塞及由腔静脉滤器置入引起的并发症。

3 　讨论
　　静脉血栓形成主要原因有静脉炎、静脉曲张、长期卧床、腹部手术、妊娠、肿瘤及血液高凝状态[1 ] 。静脉血栓形成后,除导致局部血液循环障碍而出现临床症状外,尤为严重的是由于血栓脱落导致异位栓塞。据文献报道,下肢静脉血栓脱落造成肺栓塞率达67 %～79 % ,死亡率达20 %～30 %[2 ] 。因此,给静脉血栓的临床治疗带来了很大的限制及危险。
　　腔静脉滤器的应用使静脉血栓脱落造成肺栓塞率由60 %～70 %下降至019 %～5 %[1 ] ,为临床溶栓治疗创造了较安全的条件,并且可通过插管进行溶栓治疗,提高了溶栓治疗的疗效。随着腔静脉滤器的不断改进、完善,输送器由原来的24F 减小到9F ;新近甚至推出6F 的腔静脉滤器,这样不须手术静脉切开,只需经皮穿刺经导管置入。穿刺入路由原来的右颈静脉发展到贵要静脉或股静脉置入;从单一的永久性腔静脉滤器发展到可回收的临时性腔静脉滤器。使腔静脉滤器的应用变得既简单又安全,适应证范围越来越广,不仅可置于下腔静脉,而且成功地应用于上腔静脉。但是,对于永久性腔静脉滤器要严格掌握如下的适应证: (1)大(深) 静脉内有新鲜/ 漂浮样血栓、存在脱落和肺栓塞的危险; (2) 深静脉血栓、同时存在溶栓治疗的禁忌证;(3) 深静脉血栓、既往发生过肺栓塞; (4) 深静脉血栓、经规范抗凝治疗后仍然发生肺栓塞; (5) 新近发生的深静脉血栓、患者心肺功能中2重度不良。
　　由于腔静脉滤器的不断改进、完善,其在应用中的并发症很少。主要的并发症有: (1) 滤器的移位和倾斜,由于目前常用的腔静脉滤器均适用于28mm 以下的下腔静脉,而国人的下腔静脉很少大于28mm[3 ] ,因此移位很少。大于28mm 的患者应使用鸟巢式滤器(BNF) [1 ] ;滤器释放时不平衡或滤器脚进入静脉分支内,常导致滤器倾斜,TKG(Kimray Greefield) 滤器的倾斜角大于15°时其滤过栓子的能力大大下降[1 ] 。本组5 例永久性腔静脉滤器未发生移位,其中1 例有约5°的倾斜。(2) 下腔静脉穿孔或血栓形成,其发生率很低,但应引起注意,一旦出现须及时处理。(3) 穿刺静脉损伤出血或感染,目前导管多为8～10F ,对静脉损伤出血较少,但临时性腔静脉滤器需保留外鞘管,容易引起静脉炎。(4) 气栓,多由经颈静脉入路引起。(5) 肾静脉血栓,由于滤器位置过高所致,以椎体来定位较准确。滤器置入前先行双侧肾静脉造影,确定其开口所在椎体的平面,将滤器上缘置于平面下015～1cm 处。可以保证滤器不影响肾静脉的回流导致血栓形成。
　　因临时性腔静脉滤器需要长时间保留外鞘管,外鞘管在体外要固定好,防止其移位导致滤器位置的改变。其次,隔日要对外鞘管及滤器导管内注射1∶54 的肝素钠盐水20ml 防止血栓形成及对穿刺点换药预防感染。
　　永久性腔静脉滤器置入后不能取出,适用于老年或反复血栓形成的患者,能很好的起到预防肺栓塞的作用,由于其终生保留,对于急性血栓形成患者,特别是年轻患者难于接受。临时性腔静脉滤器使用就比较方便,特别是急性血栓形成时可通过滤器把道管插入血栓内直接溶栓治疗,缩短了治疗时间。

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